文／林宗慶醫師
台灣已於今年邁入「高齡社會」，且距離「超高齡社會」僅剩八年，老年人口逐年攀升，退化性關節炎的比例也跟著提升，如何治療和保健才可以讓膝關節陪伴我們健康長久！
什麼是退化性膝關節炎?
退化性關節炎主要影響關節的軟骨，過去認為是老年人的專利，但是近年國人運動風氣興盛，一些運動傷害也有上升的趨勢，其中因肌腱或韌帶損傷造成關節提早的磨損退化也是其一，常見的症狀如下: 因關節發炎造成的疼痛、腫脹和關節活動度減少，拖久了，關節可能會變形，附近的肌腱韌帶鬆弛而產生關節不穩定，關節的邊緣也可能會長出骨刺，另外在關節內因退化所產生增生滑膜或小片破裂的軟骨，及大腿肌力不足，都可能會加重膝關節反覆發炎而疼痛，影響生活品質。
人體會發生的部位，從頸部、背部、髖、膝、到手指腳趾，都是好發部位，其中又以膝關節為大宗，因為膝關節在日常活動時，一直承擔了體重的負荷，日積月累膝蓋就會逐漸的耗損，可能出現晨間僵硬或是活動時疼痛或卡卡的感覺，嚴重的話，甚至合併紅腫熱痛等發炎的症狀，這些都可能是早期的關節炎警訊。
那些是退化性關節炎的危險因子？
年齡是最主要因素，危險因子包括年齡超過50 歲、女性、荷爾蒙的變化、肥胖、骨質疏鬆、其他基因遺傳相關因素、飲食習慣不佳、肌肉無力、生物力學結構的改變等，易造成關節不穩定或變形。其他因素，像某些競技型的運動( 籃球、足球等) 或之前曾經有膝蓋外傷撞擊過，都可能是高危險群；做好初級預防，體重控制，規律的運動習慣及骨質疏鬆的預防及積極處理，都能夠有效預防膝關節炎找上門。
如何診斷退化性膝關節炎
退化性膝關節炎的病因，有分原發性與次發性，原發性膝關節炎一般是反覆性的機械性壓力而造成關節內軟骨磨損，產生退化；另外，次發性膝關節炎多半肇因於先前外力受傷、菌血症或是其他因為關節不穩定產生的發炎狀況，進而造成關節表面的不平整或影響關節軟骨的新陳代謝及軟骨內基質的成分，破壞了關節軟骨細胞、細胞外基質和軟骨下骨骼的降解和合成的正常過程。關節炎有時也會涉及整個關節，包括關節軟骨、軟骨下骨骼、肌腱、滑囊和滑膜。
目前醫學上依據美國風濕醫學會ACR 的臨床分類標準，膝關節疼痛合併以下六項條件中至少符合三項，可協助專科醫師做診斷:
a.年齡大於50 歲 b. 晨間關節僵硬時間小於30 分鐘 c. 膝關節活動時常有捻髮聲 (Crepitus) d. 膝關節處有壓痛 e. 膝關節有骨刺 (Spur formation) f. 膝關節觸摸時沒有灼熱感
另外臨床上，醫師同時也會搭配膝關節的X 光影像作病情之判斷，膝關節站立負重X 光影像有助於評估膝關節炎的嚴重程度。
臨床上以Kellgren-Lawrence grading scale 分級量表，共分為五級:
0級：沒有OA 的影像學表現 。1 級：具有可疑臨床意義的微小骨贅 。2 級：確定的骨贅，關節間隙未受損。3 級：確定的骨贅，中度關節間隙變窄 。4 級：確定的骨贅，伴有嚴重的關節間隙狹窄和軟骨下硬化。
臨床上還有其他影像評估方式，如搭配肌肉骨骼超音波檢查，可針對膝關節腫脹及軟組織或滑膜病變的病兆，及時檢查或動態評估，進而輔助關節內積液之抽吸治療，若要評估更深層的關節結構( 如: 十字韌帶及半月軟骨) 的問題，則可能須搭配核磁共振(MRI) 檢查。
退化性膝關節炎的治療準則
退化性膝關節炎之所以需要積極的預防及治療，主要是發生後，不僅會影響有症狀的該側膝關節，隨後也會影響到我們的動作，產生不正確的生物力學，進而造成其他相關部位的不適，如: 膝內側鵝足肌腱滑膜炎、髖部大轉子滑膜炎等，尤其是年長衰弱的長輩，膝關節炎也會影響到行走的步態，甚至造成對側肢體在行走的時候不正常的負重，在對側膝部或髖部也產生關節炎，不容小覷。
目前以漸進式治療方法為主軸，2016 年歐洲骨鬆及骨關節炎臨床與經濟學會(ESCEO) 所提出的治療共識建議可分為三步驟:
● 步驟1: 建議使用針對骨關節炎的症狀緩慢作用藥物symptomatics low-acting drugs for osteoarthritis(SYSADOA) 進行維持治療，其中有提到硫酸葡萄糖胺和硫酸軟骨素的處方，另外也可考慮僅添加Acetaminophen，用於控制疼痛。局部外用式非類固醇類抗炎藥（NSAID）可以提供額外的止痛治療，其效力與口服NSAID 相同，而沒有全身安全性問題。
● 步驟2: 口服NSAID 可用在如果關節疼痛症狀持續時，作為治療核心使用。然而，口服NSAID 在胃腸道和心血管安全性方面，需針對不同病患作臨床風險及治療益處的評估。
● 步驟3: 關節內玻尿酸注射則提供持續的臨床益處，其在短期每週注射一次後，顯示可持續長達6 個月的效果。此外緩慢調整緩釋劑型的弱鴉片類藥物( 例如:tramadol) 劑量，可作為手術前的最後一步，以提供持續鎮痛，並具有改善耐受性的效果。
退化性關節炎注射治療
關節內玻尿酸注射治療(Intra-articular hyaluronic acid,IAHA):
人體的關節液成分本身就含有玻尿酸，隨著年齡的老化關節也隨之退化，關節內的玻尿酸會變少及濃度降低，進而減低關節保護，直接注射玻尿酸主要是補充及恢復關節內應有的玻尿酸濃度及含量，而玻尿酸本身有抗發炎及潤滑的效果，進而減輕膝關節炎產生的疼痛不適( 如圖1)。目前國內核准通過的膝關節注射玻尿酸，製程分為雞冠萃取及微生物發酵，因分子量不同，有的一次療程需要打三針，有的則需五針，依病情不同，有些病患接受一個療程的注射就可大幅減輕症狀，有些則需定期接受注射來維持療效！
2018 年7 月發表在知名骨科醫學期刊JBJSReview 一篇系統性回顧的文章指出，雖然許多非手術治療顯示疼痛有顯著改善，但作者發現關節內治療的效果仍然最顯著。目前最強證據支持的製劑分子量在1,500 至6,000 kDa 之間，具有顯著的療效。另一篇發表在2017年Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease 的統合分析文章指出，總結了8 個綜合分析的結果，與IA 安慰劑或對照組相比，IAHA 治療的疼痛，功能和關節僵硬在26 週內均有顯著改善。最近的證據表明，與安慰劑相比，HA 治療具良好的耐受性，且沒有增加嚴重不良事件的風險，並且IAHA 的治療效果具有相當大的臨床重要性。對於輕度至中度膝關節OA 患者，如果無法進行一線藥物治療，IAHA 是一種耐受性良好且有效的選擇。
葡萄糖增生療法(Dextrose prolotherapy,DPT):
增生療法是一種透過刺激身體軟組織( 包括肌腱、韌帶、關節軟骨) 重新修復，以治療疼痛及增強軟組織強度。運用在各種脊椎關節或骨骼肌肉疾病。「增生治療」直接針對疼痛根源進行治療，實驗證實，葡萄糖增生療法可吸引纖維母細胞，重啟自癒反應，促進韌帶及軟骨的修復。2016 年一篇關於葡萄糖增生治療(DPT) 的回顧文章也提到，此一治療方式針對退化性膝關節炎是有幫助的，不僅是讓組織增生，甚至有多重因子的助益。另外，近來討論熱烈的「自體血小板血漿」(PRP , platelet-richplasma)，則須抽血離心出生長因子，再行注射。PRP 增生療法直接提供軟組織修復所需的生長因子，更快速有效，單次PRP 約可等於3-4 次高濃度葡萄糖增生療法。但不論以上何種治療方式，仍需先由醫師診察評估後，依個人病況進一步討論治療方式。
復健治療及肌力訓練
一旦罹患退化性膝關節炎，不論您是接受保守治療還是手術治療，復健治療搭配肌力強化訓練是很重要的，一方面可改善關節液 (synovial fluid) 循環，使關節軟骨獲得較好的營養支持，也能改善關節的活動度並加強關節部位的肌肉；以下提供幾個居家復健運動可供大家自我練習。( 圖2-4)
結語
膝關節是我們人體重要的關節之一，平時好好保養並正確使用，注意姿勢勤練肌力，如果膝關節出現了早期症狀，建議應該及早尋求專科醫師做詳細的診療，並且搭配適當的治療計劃，如此一來才可以延緩關節的退化，讓膝關節永保安康。
