淺談發展性協調障礙

張萍珊物理治療師

 

一. 定義由來
發展性協調障礙早期是由學校老師或家長所觀察到的現象,他們發現這類小朋友動作笨拙、不協調且常常無法獨立完成勞作與交代事項、體育課時無法完成指定動作且學習新動作時也困難。但智力、體能與正常小孩相較之下並無差異,且沒有神經學上的診斷,因此這類小孩通常都會被誤解為懶惰、不專心或是有行為問題等。早期因沒統一名稱,所以文獻常以不同名稱來稱呼,如笨拙(clumsy)、肢體笨拙(physical awkward)、輕微腦功能障礙(minimal brain dysfunction)、知覺動作障礙(perceptuo-dysfunction)等,直至1994年美國精神醫學會在智能障礙診斷與統計手冊第四版內正式定名後,國際間就通用此詞彙-「發展性協調障礙(Developmental Coordination Disorder,簡稱DCD)」,並給了4個診斷標準:
A:在從事需要動作協調能力的日常活動時表現低於同年紀的小孩。
B:上述的症狀會嚴重影響課業表現與日常生活自理能力。
C:造成上述症狀並非因內科問題或是一些普遍造成障礙原因如腦性麻痺或是自閉症等因素。
D:如果有智力障礙情況存在時,會出現更嚴重的動作困難問題。

 

 

二. 病因與發生率
發展性協調障礙的病因至今仍然不明,有好幾派推論,但截至目前仍尚無定論。有學者認為是在多種感覺傳遞通道和感覺整合上出了問題。亦有學者懷疑是因小腦有輕微神經損傷造成,主要是因小腦歸屬動作領域管理動作協調、平衡、力量控制、時間控制(timing)等機制,而與發展性協調障礙兒童表現出的平衡差、反應時間長、執行動作技巧差等特徵恰好符合導致有此說法。另一說法則是發展遲緩(developmental lag),認為此類兒童是因一些視覺、本體覺、知覺(perceptual ability)等能力尚未發展成熟導致,但此類說法較未被人所接受,主要是有研究顯示此類兒童問題會持續至青春期甚至之後,因此詳細病因還需更進一步的研究才能有定論。

 
流行病學方面,台灣地區7至8歲發展性協調障礙兒童發生率約有3.5% 。男女比則在2比1至5比1之間,男童盛行率較高可能與文化或是性別特性有關,像女生會較偏靜態活動所以不易察覺有動作上問題,而男生活動量大、參與活動度高,因此動作協調性差和笨拙情形較容易被家長或是老師發現。 發展性協調障礙兒童在臨床表徵上呈現多樣性,被推論此類應是異質性高的團體(heterogeneous group),亦有學者發現發展性協調障礙會與某些病症有重疊現象。例如學習問題(learning disability),或是注意力缺失、過動、以及一些語言上的問題如誦讀困難(dyslexia)等,所以發展性協調障礙可能並非一單症狀,會有共存疾病問題(comorbidity)存在,如圖所示。

 

 

三. 臨床表徵
發展性協調障礙兒童的臨床表現大概可分三個面向來看即大動作、精細動作與社交心理三面向來看。 大動作方面可能會出現動作笨拙、容易絆倒物品而跌倒、動作起始有困難、或是本身動作計畫有問題導致完成任務有困難。且可發現此類小朋友在模仿身體動作或是姿勢時會出現奇怪姿勢,無法模仿出來類似姿態,致使再學習一些動作技巧時容易失敗與挫折,連帶使的運動參與慾降低,不愛參與體育活動。但運動場其實對小朋友在學習社會化(socialization)或是發展社交技巧是很重要的場合,因為小朋友可以從遊戲中學習與同伴的互動、互助或是輪流等待等秩序,實在不宜被忽略。

 
精細動作方面則可能出現扣扣子、綁鞋帶、使用筷子等手部操作有問題,所以在自我的生活照顧上會需要人幫忙照顧,此外手部的笨拙也可能導致這類小孩不愛玩樂高、拼圖、穿線板等需要手指小肌肉幫忙的遊戲。另外握筆方面會出現握筆動作弱或是姿勢不良致使在一些繪圖、著色、寫字等美術或課業學習上出現問題(書寫能力弱)且有人發現此類小朋友視知覺分辨有困難,導致再檢閱字體容易被干擾,而影響閱讀或是抄寫造成課業成績易受影響。

 
由上種種原因會有一些後續問題產生例如社交心理問題,像是與同學的互動變低導致人際關係不好,自信心低落與同儕相處易焦躁產生摩擦等問題。也會易因書寫或是閱讀等問題而導致有學習障礙或是閱讀障礙等學習問題產生。另外此類小孩也較易情緒化,因缺乏自身控制處境的能力關係,所以較常出現行為失控等問題。

 

 

四. 治療
目前治療模式常用的有兩大模式即由下往上的治療策略(bottom-up approach)與由上往下的治療策略(top-down approach)。 由下往上模式則是先評估兒童,找出他的強處、需求、及較弱處;接著依據評估的發現來決定治療目標與介入策略,目前常用的手法如下:
A. 感覺整合(sensory-integration)主要是提供各種感覺刺激來促進動作發展和高階大腦學習(higher cortical learning)。
B. 知覺動作學習(perceptual motor learning)主要是提供廣泛的動作經驗來練習動作技巧,且藉由正向回饋來增強學習動機。

 
由上往下模式則是以結果為導向的方法,主要是以解決問題為首要,強調動作的發生或是產生,常用手法如下:
A. 任務導向策略(task-specific intervention)強調直接教授動作技巧,可將動作分為好幾個小步驟,先分別教導各個分解動作與練習,之後再將合而為一。
B. 認知導向(cognitive approach)主要是強調問題的解決,是利用口語自我引導的方式來增強動作學習,小朋友要先在心中想著首先我要做什麼事(goal),之後我要如何完成它(plan),做完後確認這樣的步驟有無錯誤或是有無可再修正的地方(check)。

 

 

對於發展性協調障礙兒童,因他們學習與反應會較正常兒童來的慢些,所以 需給予較大的耐心與時間來等待他們反應與學習整合,且也需要家庭的配合,來給予他們更多的刺激與學習經驗。

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